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　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《自然灾害调查评估暂行办法》等有关法律法规规定，州人民政府依法成立了由州人民政府分管领导任组长，州公安局、州应急管理局、州自然资源和规划局、州水务局、州气象局和州总工会等部门为成员的祥云万花溪水库工程“9·23”坍塌事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查，并邀请州监察委员会派员参与。根据工作需要，事故调查组委托第三方单位对事故直接原因进行调查认定。

　　祥云县万花溪水库工程（简称水库工程）地处祥云县米甸镇境内楚场河（为渔泡江左岸一级支流）左岸支流金旦河下游河段，属金沙江流域，水库建设任务是“以农业灌溉供水为主”的Ⅲ等中型工程。2018年9月13日，大理州发改委批复同意新建祥云县万花溪水库工程；2020年4月22日，大理州水务局准予祥云县万花溪水库工程初步设计报告的行政许可。万花溪水库工程项目取得洪水影响评价、地灾评估、矿产资源调查、地震安全评价、水土保持、矿产压覆、用地预审与选址、使用林地批复、环境影响等审查、备案和许可手续。该水库工程由枢纽工程和灌溉输水工程两部分组成，枢纽工程由主坝、副坝、溢洪道、输水隧洞及导流输水放空隧洞和灌区输水工程等建筑物组成。水库工程建设单位为祥云万花溪水库投资建设有限公司，EPC总承包单位为长江勘测规划设计研究有限责任公司，监理单位为黄河工程咨询监理有限责任公司，施工单位为长江陆水枢纽工程局有限公司，质量检测单位为云南兴利工程质量检测有限公司。

　　坍塌事故发生于输水隧洞检修闸门竖井北侧边坡（见图1至图2）。竖井闸室原设计报告审批部门为大理州水务局。2020年10月9日，祥云县万花溪水库EPC总承包项目部结合建设单位征地情况，基于减少临时用地范围、节约征地资金、减少施工难度、方便将来水库运行管理等原因提出竖井闸室位置变更申请。经批准，于2021年3月10日，组织召开了《祥云县万花溪水库工程输水隧洞竖井闸室变更说明》评审会，与会专家同意了设计变更（见图3至图4）。

　　坍塌体为输水隧洞检修竖井平台北侧边坡。竖井平台边坡级别［］为4级，最大高度35m，分为3个平台：第一平台高程2074米，第二平台高程2062米，第三平台高程2050米，即为竖井施工平台，平台均设有宽2．0米的马道［］和宽0．7米截排水沟；第3级、第2级坡面开挖坡比［］均为1：0．75，第1级坡面开挖坡比为1：0．5；边坡支护采取C20［］喷混及砂浆锚杆相结合，锚杆采用直径25mm、长度6m、间距2m、排距2m，呈梅花形布置，边坡坡面设置了孔径65mm、孔深3m、间距2m、排距2m的系统排水孔，边坡设计要求满足暴雨工况（见图5）。边坡于2025年1月6日完成全部开挖、支护和截排水设施施工，并全部验收合格，截止坍塌事故发生前，运行近9个月未发现边坡发生明显变形破坏异常。（见图6）

　　1．气象水文。垮塌区属低纬高原季风气候区，根据祥云县气象站观测资料统计：多年平均气温15．3℃；7月平均气温19．9℃，1月平均气温8．6℃；多年平均降雨量802．3mm，降水最多年2001年降水1138．6mm，降水最少年2024年降水475．7mm，5～10月为雨季，雨量占全年降雨量的88％；11月～次年4月为干季。多年平均相对湿度68％。多年平均风速4．0m／s，最大平均风速17m／s，最大风速25m／s（2005年）。

　　2．地形地貌。祥云万花溪水库工程区位于滇中红色高原滇西横断山脉交接地区。区域内分水岭山顶主要有五顶山、大野猫山和老雅山，两侧发育有金沙江一级支流鱼泡江和桑园河，主要山脉和水系多呈南北向或北北东向展布。水库所在金旦河径流区主要发源于北部的大箐海梁子、五台坡和烧香山顶，地势总体北西高，南东低。最高大野猫山山顶高程3868m，输水管道结束禾甸街坝子高程约2015m，相对高差1853m，属构造剥蚀、侵蚀高山深切割地貌。上坝址输水隧洞检修竖井平台边坡工程位于金旦河库区右岸支沟西侧，边坡顶部山脉走向为北东至南西，山峰最高标高为2166m，前方箐沟标高为2053m，相对高差113m，为构造剥蚀、侵蚀中山、低中山中切割地貌，山体呈“浑园”形，主要由砂泥岩、页岩等碎屑岩类组成，地形坡度约38°，倾向SE153°。人工边坡现状坡度50－60度，边坡坡顶高程2086米，坡脚高程2050米，相对高差36米。

　　2019年4月，建设单位通过公开招标方式选定长江勘测规划设计研究有限责任公司为祥云县万花溪水库工程EPC总承包单位，并于2019年4月30日签订了《祥云县万花溪水库工程EPC总承包合同》。项目经理张某，技术负责人倪某初，后经变更，现任项目经理为陈某春，技术负责人为陈某俊。承包范围：祥云县万花溪水库工程技施阶段［］勘察设计（包括但不限于：审查、报批、审批等相关费用、咨询费、科学研究试验费）、采购、施工及项目管理等实行全过程承包，并对工程的质量、安全、工期和造价等全面负责。

　　2019年4月，建设单位通过公开招标方式选定云南兴利工程质量检测有限公司为祥云县万花溪水库工程全过程检测服务单位，并于2019年4月30日签订了《祥云县万花溪水库工程质量检测合同书》，项目负责人戴某强。检测范围：祥云县万花溪水库工程（包括但不限于：枢纽工程部分、灌溉渠（管）工程部分、水土保持工程部分、环境保护工程部分；不包括：建设征地与移民安置工程部分）全过程检测（包括但不限于：项目法人全过程检测、竣工验收质量抽检）。

　　2020年5月25日，EPC总承包单位通过公开招标方式选定长江陆水枢纽工程局有限公司为祥云县万花溪水库枢纽工程和灌溉输水工程施工单位，并于2020年8月21日签订了《祥云县万花溪水库枢纽工程和灌溉输水工程施工合同》，项目经理为李某兵，后经变更，现任项目经理为刘某金。承包范围：祥云县万花溪水库枢纽工程和灌溉输水工程，包括主坝、副坝、溢洪道、输水隧洞、导流放空隧洞和灌溉输水主管等（包括实施完成全部项目工程，修补工程中的所有缺陷，负责临时设施的设计、建造、运行、维护、管理和拆除；保证工程及人员安全，负责环境与生态的保护，负责工程的维护和照管等）。

　　2025年度，公司与各参建单位签订《安全生产管理目标责任书》3份；单位主要负责人与各部门、全体员工逐级签订《安全生产责任书》；公司累计组织开展各类安全教育培训7次；召开安全生产专题会议10次；组织对施工现场风险检查5次，配合上级主管部门检查工作2次，下发隐患整改通知书7份，督促整改完成；公司组织开展安全生产季度考核2次。2025年4月中旬完成防洪度汛方案、防汛应急预案及超标准洪水预案的备案工作；5月9日，牵头组织开展了防洪应急演练；6月2日，组织各参建单位开展2025年“安全生产月”活动；8月下旬组织各参建单位开展适用法律法规和规范规程要求清单辨识和修订。

　　2．长江勘测规划设计研究有限责任公司。公司设立有安全生产管理部门，并配备有专职安全管理人员；成立了以项目经理为组长的安全领导小组。2022年配合建设单位安全生产标准化二级达标建设；建立全员安全生产责任制并逐级签订安全责任书；制定安全生产管理制度43项；足额投入安全措施费用；主要负责人、安全管理人员均持证上岗；建立了安全风险分级管控机制，对重大危险源登记建档并定期评估、更新；编制生产安全事故应急预案和现场处置方案共33项，落实了应急救援器材和物资。

　　2025年，公司召开安全生产专题会议9次；组织全员参加安全生产培训8次；对工程现场风险和安全隐患开展防洪度汛、临时用电、消防安全及危大工程等各类专项检查47次，对排查出的隐患进行分级分类建立隐患台账；下发隐患整改通知单13份，督促隐患整改完成率100％；联合组织开展2025年防洪度汛应急演练，演练记录及评估报告完整。2025年6月，组织开展了项目部“安全生产月”活动，并参加建设单位组织的“安全生产月”活动。

　　3．黄河工程咨询监理有限责任公司。公司组建祥云县万花溪水库工程项目监理部。监理部成立了安全领导小组，制定安全文明管理体系文件、安全考核办法及安全生产管理制度共21则。2022年配合建设单位安全生产标准化二级达标建设；2025年，与建设单位签署了安全生产管理及安全度汛目标等责任书。监理部审查审批项目施工安全生产费用使用计划及投入情况；审批施工单位安全技术方案、特种作业人员资质以及应急演练方案等资料。2025年，组织对员工进行安全培训9次；召开监理例会10次；开展安全检查及巡视39次；开展安全隐患排查工作，下发监理通知16份，并形成闭环管理。2025年5月，参加项目防洪度汛应急演练。2025年6月，参加建设单位组织的“安全生产月”活动，同步组织开展监理部“安全生产月”活动。

　　4．云南兴利工程质量检测有限公司。公司根据《祥云县万花溪水库工程质量检测合同书》约定，于2020年5月25日组建“云南兴利工程质量检测有限公司祥云万花溪水库工程现场试验室”项目管理机构。2025年现场试验室与项目法人签订《安全生产管理目标责任书》；现场人员均与公司签订安全生产管理责任书；现场人员参加了由建设单位、监理单位等单位组织的各项安全教育培训。2025年5月9日，现场人员参加本项目防洪度汛应急演练活动。2025年6月，参加建设单位组织的“安全生产月”活动。

　　2025年，公司累计开展各类安全教育培训10次；组织召开安全生产例会9次；针对关键工序和重要部位进行安全技术交底1次；联合开展2025年度防洪度汛应急演练1次；参加建设单位组织的“安全生产月”活动的同时，开展了本项目部“安全生产月”活动。2025年组织开展危险源辨识与风险评价工作3次，并制定安全风险分级管控措施，动态开展危险源辨识3次，施工现场设置了危险源辨识与风险评价公示牌，现场设置相关安全防护设施和警示标志。2025年累计开展包括防洪度汛、临时用电、消防及危险性较大的分部分项工程等在内的各类专项安全检查39次，接受上级单位专项安全检查2次，建立安全隐患台账，隐患整改完成率100％。

　　1．祥云县人民政府。对党政领导班子成员工作职责进行了明确分工，制定并印发了《祥云县安全生产治本攻坚三年行动实施方案（2024－2026年）》《2025年度安全生产工作要点》《祥云县防汛抗旱专项应急预案》。2025年以来，分别在第138次、第157次、158次县委常委会议和第51次、第53次、第54次常务会议上，针对安全生产、防汛度汛、防灾减灾等有关工作进行了强调要求；在二季度安全生产工作会议、全县防汛减灾暨安全生产工作会议、防灾减灾救灾工作会议等会议上，针对季节和气候特点相应部署安全生产工作。及时转发了《大理州防汛抗旱指挥部关于进一步强化汛期施工工地安全管理的通知》，下发了《关于加强汛期安全防范工作的通知》《深刻汲取事故教训进一步加强各类风险隐患排查整治的通知》《关于进一步做好防汛减灾和安全生产工作的通知》《关于开展地质灾害隐患排查和防范应对工作的紧急通知》等文件，对汛期重点工作进行了安排部署。开展了祥云县安全生产和自然灾害风险隐患排查整治专项行动；针对所辖政府、所属部门以及部分企业，开展了防汛工作检查和自然灾害应急管理综合检查。严格落实“1262”精细化预报与响应联动机制，遇有气象灾害风险预警及时召开防汛视频调度会部署工作，建立联汛联防微信群及时推送气象预警信息。2025年9月16日，县长在对万花溪水库进行实地调研时，就安全生产问题进行了重点强调。

　　2．米甸镇人民政府。对党政领导班子成员工作职责进行了明确分工，印发了《米甸镇安全生产治本攻坚三年行动实施方案（2024－2026年）》《米甸镇2025年地质灾害防治方案》《米甸镇2025年地质灾害专项应急预案》《米甸镇防汛应急预案》及《关于切实做好强降雨天气安全防范工作的紧急通知》《关于加强寒潮雨雪天气防范应对工作的通知》《关于切实做好强降雨天气安全防范工作的紧急通知》《关于开展2025年汛期联合安全检查的通知》等文件。分级签订了安全生产责任状，进行了防汛责任集体约谈。召开了2025年汛前准备工作部署会、米甸镇2025年地质灾害防治工作和培训会等会议。开展了矿山和工程领域地质灾害隐患风险排查整治、首轮降雨后防汛减灾自检自查以及防汛抢险综合演练和群众转移避险演练等活动，镇主要领导和分管领导多次对万花溪以及辖区内地质灾害隐患点进行了巡查检查。指定了地质灾害群测群防监测员，明确了镇内“小（2）”型水库及河道安全度汛责任人和小流域山洪隐患点责任人，河湖库渠日常巡查记录较为详实。建立水务工作群及时推送灾害预警信息并进行工作提醒，9月22日至9月23日的降水信息推送到了各村负责人。

　　3．祥云县水务局。成立了安全生产工作领导小组，根据“一岗双责”的要求，印发局领导班子成员分工文件明确各分管领导对安全生产工作职责，2025年召开涉及安全生产工作的局党组会议3次、局领导班子会议14次，召开祥云县水利安全生产工作部署会议1次、祥云县水利行业汛期安全生产会议1次，通过局党组会议、局领导班子会议及职工例会先后9次学习了习关于安全生产重要论述及有关安全生产的指示、批示和《中华人民共和国安全生产法》，开展水库防汛应急演练及防溺水应急演练1次，组织对在建水利工程常规及重点时段（春节、复工复产、两会、五一、安全生产月、国庆、中秋）监督检查9次，排查整改一般安全隐患70余条，检查整改率为100％。

　　4．大理州水务局。大理州水务局认真贯彻落实国家和省、州关于安全生产工作的各项决策部署，强化安全生产责任落实，深化隐患排查治理，狠抓源头防控，全力推进安全生产工作，成立了安全生产领导小组，制定了《安全生产监管责任制度及清单》，印发了《2025年安全生产工作要点》《大理州水利安全生产和消防安全治本攻坚三年行动2025年重点目标任务清单》《水利安全生产防范和督导帮扶实施方案》，局党组专题研究安全生产5次，局党组理论学习中心组专题学习5次，召开安全生产会议3次部署安全生产工作，召开1次水利安全生产警示教育会议，组织安全生产业务知识培训3次，局领导分片挂钩开展2轮次全覆盖12县市在建水利工程的安全生产隐患排查整治，针对发现的问题下发通知督促整改，委托云南省水利行业协会派出专家开展2次安全生产专题督导帮扶，下发了《关于做好2025年水库安全度汛工作的通知》《关于进一步强化汛期施工工地安全管理和做好暑期防溺水工作的紧急通知》《关于祥云县磨刀箐水库发现安全隐患问题进行整改的通知》，并在春节两会期间、三月街、清明节、五一、中秋、国庆以及汛期等重要时段前印发加强安全生产防范的有关通知要求对重要时段关键节点安全防范进行部署。

　　此次坍塌事故无明显前兆，坍塌体边界清晰，东侧和西侧边界顺直，后缘边界相对圆滑，边坡东侧最大开挖高度部分山体未发生坍塌（见图15），表明此次坍塌事故先由开挖边坡西部沿120°方向整体塌落，进而引发西侧边坡坍塌。现坍塌边坡后壁陡立高度5～15米，经过坍塌后竖井边坡范围所布置的5个观测点进行系统观测，紧邻坍塌体两个测点的累计变形量最大为28mm和17mm，其他3个测点累计变形量均小于10mm，且变形量逐渐变小，趋于稳定，边坡总体稳定。

　　16时45分，祥云县人民医院接到大理州急救中心电话通知，调度室立即派出急救人员赶赴现场，并于16时49分向县公安局电话通报情况。祥云县公安局于16时51分指令米甸派出所出警处置。16时57分，祥云县委、县人民政府接到县公安局电话报告后，立即启动应急预案，迅速组织力量救援，主要领导带领相关部门人员立即赶赴现场处置，并立即向州委、州人民政府电线分，祥云县应急管理局接到县领导情况通报后，立即电话报告州应急管理局，并组织人员前往救援、核实情况。17时09分，州应急管理局向州委、州人民政府和省应急管理厅报告事故情况。

　　接报后，祥云县快速投入救援力量，调派县消防救援大队、矿山救护队、米甸镇政府以及当地干部群众开展初期搜救；县公安局立即派出警力维护现场秩序、疏导进出道路，确保救援通道畅通；县卫生健康局调配救护车辆和医护人员及时搭建现场临时医疗点；县水务局及水库指挥部准确提供竖井结构技术支撑；施工单位全力协助土石方清运。接到事故报告后，州级层面快速响应，由州人民政府分管副州长带队，州应急管理局、州自然资源和规划局、州水务局组织相关人员、技术力量第一时间赶往现场，召开专题会议，统一调度救援力量、科学指导应急救援。同时，按规定归口上报后，省应急管理厅、省自然资源厅、省水利厅有关领导及相关处室负责也于当晚赶至现场指导救援。

　　接报后，祥云县人民政府快速投入救援力量，调派县消防救援大队、矿山救护队、米甸镇政府和当地干部群众共计50余人开展初期搜救，重点清理竖井上方塌方土石方，搭建临时救援通道。县公安局先后共投入5车23人，负责现场秩序维护与交通疏导；县消防救援大队先后共投入4车20人，负责专业破障与生命探测；祥云矿山救护队先后共投入5车26人，负责深层挖掘；县卫生健康局调配5辆救护车、23名医护人员搭建现场临时医疗点；县水务局及水库指挥部12人提供竖井结构技术支撑；施工单位投入20人协助土石方清运。各方力量紧密配合、分工协作，奋力开展救援。州人民政府分管副州长第一时间带领州应急管理局、州自然资源和规划局、州水务局等部门人员和技术力量赶往现场，详细了解情况、及时召开会议、研究确定救援方案，对救援行动统一指挥和科学指导。

　　事故发生后，祥云县委、县人民政府第一时间成立米甸镇“9·23”万花溪水库竖井侧上方山体塌方事故处置工作专班联系、接待所有伤亡人员家属，相关参建单位在工作专班的统筹安排下，积极与三名死者家属协商赔偿方案。最终于2025年9月25日，施工单位与三名死者家属全部完成赔偿协议签订，并及时、足额支付赔偿金。受伤人员（李某龙）经祥云县人民医院、云南省第一人民医院（昆华医院）救治，目前恢复良好，在祥云县人民医院进一步康复治疗。

　　事故发生后，州、县委、县政府及各有关单位和部门高度重视，第一时间启动应急救援预案，积极稳妥开展应急救援和善后处置工作。州县各级各有关部门各司其职、协调联动，各方面应急力量及时到位、密切配合，现场救援处置快速高效，成功救出一名伤员。祥云县成立工作专班，工程各参建方积极配合地方党委、政府工作，遇难人员善后工作稳妥有序开展，遇难人员遗体处理妥当，家属心理安抚和疏导工作耐心细致。祥云县委、县人民政府舆情应对积极有效，事发当地交通保通及管控有力，社会面平稳可控。

　　6．在以上各种因素的综合作用下形成本次边坡局部坍塌的直接原因为：短历时突发性极端暴雨导致地表水的大量下渗，使检修竖井平台边坡西侧岩土体达到饱和状态，不断浸泡软化坡脚的碳质泥岩、页岩夹层的同时，增加了岩土体自重，降低边坡岩土体抗剪强度，使坡体西侧沿薄弱部位瞬间滑动坍塌，形成边坡西侧局部失稳的事故，具有突发性。边坡中部强风化岩体区域受西侧坍塌牵引，坡面防护破坏。边坡中部与东侧处于稳定状态，边坡整体未失稳，仅属于边坡局部垮塌。

　　（一）切实提高政治站位，坚决树牢安全发展理念。各级各有关部门和单位要深入学习贯彻习关于安全生产、应急管理、防灾减灾救灾工作的重要论述，始终坚持以人民为中心的发展思想，坚决贯彻“生命至上、安全第一”的发展理念，切实增强安全生产红线意识和底线思维，不断强化水利工程建设安全生产意识，持续推动水利安全生产风险管控“六项机制”落地见效，全面排查整治安全风险隐患，制定落实全链条安全防范措施，坚决杜绝类似事故再次发生。

　　（二）深刻汲取灾害教训，切实压实安全生产责任。全州水利工程各参建单位要按照《中华人民共和国安全生产法》《水利工程建设安全生产管理规定》《水利水电工程施工安全管理导则》等规定要求，健全完善安全生产责任制和质量保证体系，制定实施安全生产规章制度和操作规程，组织开展全员安全生产教育培训，建立落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，组织实施事故应急救援演练，监督检查安全生产工作，督促落实安全防范措施，不断加强和改进水利工程建设安全生产工作。水利工程建设单位要加强统筹协调和监督检查，勘察设计、施工和监理等单位要强化协作配合和整改落实，总承包单位要统筹加强施工安全管理，全力确保水利工程建设施工安全生产。

　　（三）加强汛期施工管理，强化风险隐患排查管控。水利工程各参建单位要全面加强做好汛期施工安全生产工作，加大对雨水情的监测、预警、预报，动态开展水利工程建设施工危险源辨识、评估和管控，扎实推进隐患问题排查和治理，发现隐患问题立即进行整改销号，全力构建安全生产隐患治理和风险管理双重预防体系，遇到暴雨橙色预警立即“停工避险”，待安全检查确认无隐患后方可施工。建设单位要严格合同管理，落实参建单位安全责任，开展安全状况分析、风险评估和隐患排查治理，确保安全风险管控到位；勘察设计单位要强化动态设计和服务质量，根据实际地质情况及工况，及时对工程进行设计调整和优化；施工单位要加强安全隐患自检自查，严格开展定期检查、专项检查、工前排查，及时消除安全隐患，确保施工安全并长期保持；监理单位要按照合同约定认真履行监理职责，加强审查审批和督促检查，强化危大工程和隐蔽工程监理，严把安全生产关口。

　　（四）加强安全教育培训，全面增强员工安全意识。水利工程各参建单位要高度重视安全教育培训工作，健全完善安全教育培训制度，认真开展全员安全生产教育培训。要增强社会风险防范意识，加强参建各方在极端天气下的施工安全教育和应急避险知识普及。各参建单位安全管理人员、特种作业人员要按规定开展教育培训，培训合格并取得相应作业资格。要做好岗前教育，分工种和工序组织安全技术交底。安全教育培训、安全技术交底应做到全覆盖，不留死角；培训不合格或不具备上岗条件的人员坚决不予上岗。

　　（六）严格加强安全管控，科学有序恢复工程施工。祥云县万花溪水库工程各参建方要深刻吸取教训，努力提升施工安全管控措施，加强边坡风险监测预警和风险监测，实时对边坡稳定性和地下水位进行监测和预警，针对竖井边坡存在的安全风险隐患制定有效的安全制度、技术及管理措施；鉴于竖井边坡已发生局部坍塌，边坡临空加剧，且掉块、小坍塌还在发展，边坡岩土体经雨水浸泡已发生一定程度的软化崩解，应结合变形监测，在确保安全的前提下复查边坡工程地质，通过试验复核和反演计算确定合理的边坡岩土体物理力学指标，进而复核边坡在各种工况下的稳定；由于坍塌体垮落至竖井边缘并部分进入竖井，竖井变形开裂及稳定情况需进行安全复核；项目在确保安全的前提下方可有序恢复施工。